[첨부서류 1] 일반현황
								(제2쪽)
일 반 현 황
① 기관명	00재가복지센터				④ 입소(이용) 정원				급여 종류				정 원
									총 원				16명
② 장기요양기관기호
③ 설치신고날짜	2019.0.0
⑤ 직원현황	총원	시설의 장 (관리 책임자)	자격(면허) 보유자												기타
			소계	사회 복지사		의사	간호사		간호 조무사	치과 위생사	요양 보호사	물리 (작업)치료사		영양사
	16명	1									15
⑥ 기관규모	대지 면적	㎡		건물 면적		㎡			소유 형태	1.자가 2.임대 3.법인소유 4.무상임대 5.국가소유(위탁) 6.지자체소유(위탁)
⑦ 홈페이지주소
작성방법 및 유의사항
① 기관의 명칭을 적습니다. ② 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구에서 기관기호를 적습니다. 다만, 변경신고를 할 때 첨부 서류로 이 서식을 활용하는 경우에는 변경신청을 하는 사람이 기관기호를 적습니다. ③ 설치신고증명서에 적힌 설치신고 날짜를 적습니다. ④ 입소(이용)정원을 급여 종류별로 적습니다. ※ 급여 종류는 다음 중 해당되는 것을 적습니다. 노인요양시설, 노인요양시설 내 치매전담실 가형, 노인요양시설 내 치매전담실 나형, 노인요양공동생활가정, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주ㆍ야간보호, 주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용 ⑤ 기관에 근무하는 총 직원 수, 시설의 장(관리책임자) 및 면허증 또는 자격증 보유인원 현황을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 다음의 조건을 충족하는 인력의 현황을 적습니다. - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ※ 기타에는 자격증 또는 면허증이 없는 직원의 현황을 적습니다. ⑥ 기관의 대지면적 및 건물면적을 적고 그 소유형태에 "○" 표시를 합니다. ⑦ 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다.

[첨부서류 2] 인력(변경) 현황								(제3쪽)
인력(변경) 현황
급여종류 및 기관 유형		노인요양시설		[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( )
		노인요양공동생활시설		[ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정
		장기요양기관		[ ㅇ ]방문요양 [ ㅇ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]주ㆍ야간보호 [ ]주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용( )
연번	① 직종	② 이름	③ 주민등록번호		④ 자격종류 (면허종류)	⑤ 자격번호 (면허번호)	⑥ 자격증 취득일	⑦ 근무 형태	⑧ 입사/퇴사/ 휴직/복직일	⑨ 근무 시작일/ 근무 종료일	치매전문교육 이수여부
1	사회 복지사	홍길순			사회복지사2급			전임	입사		X
2	요양 보호사	홍길순			요양보호사자격증	2013-0000000	2013.0.0	시간제	입사		X
3	요양 보호사	홍길순				2015-0000000	2015.0.0	시간제	입사		X
4	요양 보호사	홍길순				2016-0000000	2016.0.0	시간제	입사		X
5	요양 보호사	홍길순						시간제	입사
6	요양 보호사	홍길순
7	요양 보호사	홍길순
8	요양 보호사	홍길순
9	요양 보호사	홍길순
10	요양 보호사	홍길순
11	요양 보호사	홍길순
12	요양 보호사	홍길순
13	요양 보호사	홍길순
14	요양 보호사	홍길순
15	요양 보호사	홍길순
16	요양 보호사

(제4쪽)

작성방법 및 유의사항

① 다음의 직종 중에서 해당하는 것의 번호를 적습니다.

1. 시설장(관리책임자), 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. 간호사, 7. 간호조무사,
8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사, 12. (삭제), 13. (삭제), 14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타, 21. 프로그램관리자

②ㆍ③ 해당 인력의 이름 및 주민등록번호를 적습니다.

④ 자격증 또는 면허의 종류를 적습니다.

※ 자격(면허)의 종류는 다음과 같습니다.

1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사,
6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사,
10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사, 13. 영양사, 14. 기타

※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우에는 서비스와 관련된 자격(면허)증을 모두 신고합니다.

⑤ 자격증 또는 면허의 번호를 적습니다.

⑥ 자격증 또는 면허를 취득한 날짜를 연월일로 적습니다.

⑦ 근무형태를 전임, 겸임 또는 시간제로 구분하여 적습니다.

⑧ 입사, 퇴사, 휴직 또는 복직한 날짜를 연월일로 적습니다.

⑨ 해당 기관 내에서 급여의 종류별로 인사이동이 발생한 경우 그에 따른 근무 시작일 및 근무 종료일을 연월일로 적습니다.

노인요양시설 내 치매전담실, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실의 경우, 해당 시설의 장, 프로그램관리자 및 요양보호사가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치매전문교육을 이수하였는지 여부를 "○" 또는 "X"로 적습니다.

※ 급여의 형태별로 인력(변경) 현황의 서식을 각각 구분하여 작성합니다. 예를 들어, 노인요양시설 내 치매전담실 가형과 노인요양시설 내 치매전담실 나형 각 1개씩의 치매전담실을 운영하는 시설의 경우, 2장의 인력(변경)현황서에 각각의 인력현황을 작성하여 제출하여야 합니다.

※ 장기요양기관으로 지정받으려는 노인요양시설 또는 주ㆍ야간보호시설에서 치매전담실을 다수 운영하고 있는 경우에는 해당되는 유형에 √ 표시를 하고, ( ) 부분에 해당 치매전담실 번호를 적습니다. 예를 들어, 치매전담실 가형 3개실 및 나형 2개실을 운영하고 있는 경우에는  [  ] "치매전담실 가형" 또는 "치매전담실 나형"에 √ 표시를 하고, 그 뒤에 해당 치매전담실 번호를 ( )에 적습니다.

[첨부서류 3] 시설(변경) 현황	(제5쪽)
시설(변경) 현황(시설급여의 경우)
[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( ) [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정
시설 현황
구 분	침실 (생활실)	사무실	의료 및 간호사실	물리(작업)치료실	프로 그램실	식당 및 조리실	화장실	세면장 및 목욕실	세탁장 건조장
개 소
침실 현황
구 분	1인실	2인실	3인실	4인실	특별침실	기타
개 소
노인요양시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다.
구 분 급여형태	침실	공동거실	옥외공간
화장실	오물처리	세면 및 간이욕실	간이주방	식사공간	간이세탁 및 수납공간
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
노인요양시설 내 치매전담실 침실 현황
구 분 급여형태	1인실	2인실	3인실	4인실	특별침실	기타
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
치매전담형 노인요양공동생활가정 시설현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다.
구 분	공동거실	옥외공간
설치 여부

[첨부서류 3-1] 시설(변경) 현황
	(제6쪽)
시설(변경) 현황(재가급여의 경우)
[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 [ ]주ㆍ야간보호 [ ]주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용( )
시설 현황
구 분	침실 (생활실)	사무실	의료 및 간호사실	물리(작업)치료실	프로 그램실	식당 및 조리실	화장실	세면장 및 목욕실	세탁장 건조장
개 소
주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 1인 생활실 개실 수와 프로그램실 설치 여부("○" 또는 "X")를 기재합니다.
구 분	1인 생활실	프로그램실
치매전담실( )	개실
치매전담실( )	개실
차량 현황(이송 및 방문목욕의 경우에만 작성합니다)
차량 연번	차량 종류1)	적재량	구입 연도	구입 방법2)	차량 제조사	차량명	개조 설계 및 시행사	취득가(천원)	차량구입 지원기관	차량 번호
차량가	개조비용
차량1
차량2
1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타
차량 내 장비현황 및 기타 장비 현황(방문목욕의 경우에만 작성합니다) ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다.
구분	욕조	이동 욕조	급수 탱크	급탕 장치	보일러 시설	샤워기 시설	리프트	입욕 장치	세탁기	기타
차량1
차량2
이동용 욕조	개
복지용구 소독ㆍ세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업의 경우에만 작성합니다)
신고내용*	장비명	제조사	모델명	용도	비고
총 면적	세정 및 소독 공간 등
세정ㆍ소독면적	살균ㆍ건조면적	조립ㆍ수리ㆍ포장면적	보관실 면적
복지용구 세정ㆍ소독을 위탁하는 경우 위탁사업소명(사업자등록번호): 연락처:
* 소독장비, 세정장비 또는 기타 장비의 보유 현황을 적습니다.